精神分裂症

医学 | 一组病因不明的重性精神病

精神分裂症是一种病因未明的、慢性、严重性的精神疾病。 它以 感知觉 、思维、情感、行为等多方面障碍,以及精神活动的不协调为特征,常见表现为幻听、偏执、奇特的妄想或语言和思维紊乱,伴随明显的社会或职业功能障碍,多起病于15~55岁。目前来说精神分裂症的病因及发病机制并不十分明确,可能与遗传因素、 大脑结构神经递质 、妊娠问题等因素有关。部分精神分裂症经过积极治疗后预后较好;但也有部分患者可能会造成明显的社会功能损害,不能正常地结婚或工作。

临床分类

根据精神分裂症的临床特征将其划分为几个亚型,这些分型主要是描述性的,因为其可信度和效度尚未建立。

偏执型

临床上最常见的亚型。发病稍晚,多在30岁前后,与其他类型相比,已婚、有子女、有工作者较多,病前功能状况较好。起病可急可缓,主要表现为妄想、幻觉以及相应的行为障碍。在早期其妄想内容可以与现实有些联系,不涉及妄想的精神活动可以正常,因而有时不易被发现是病态。经适当治疗后,急性发病者预后较好,缓慢发病者预后较差。

紧张型

由于精神药物治疗的普及与发展,该型近年来已很少见。常急性起病,症状以交替出现的运动抑制和兴奋为主。抑制时患者可表现为木僵或亚木僵,兴奋时可表现为刻板动作或言语、或短暂的冲动行为、或重复言语或动作。经过及时治疗,近期疗效良好。

青春型

多发生于青年期,常急性或亚急性起病,主要表现为明显的思维散漫、情感反应不协调及行为的紊乱。幻觉妄想若有,多是片段性的。常显得幼稚愚蠢,窥镜、痴笑、扮鬼脸多见。近期疗效尚可,但较多复发。

单纯型

多发于青少年期,潜隐起病,逐渐进展,以阴性症状为主要表现。因早期症状不明显,不易及时发现和及时治疗,因此发现时常有数年病程,预后较差。

其他类型

有相当数量符合精神分裂症诊断标准的患者无法归为上述类型,他们的临床表现同时具备一种以上亚型的特点,但没有明显的分组特征,称为未分化型。其他尚有衰退型、残留型等。

流行病学

传染性

本病一般不会传染。

发病率

中国1993年的全国 流调 资料显示精神分裂症的终生患病率为6.55%,与1982年的流调结果5.69%相比差别不大。浙江省(2001)的流调资料显示15岁及以上人群精神分裂症的时点患病率为3.01%,而河北省(2004)的流调资料显示18岁及以上人群精神分裂症的时点患病率为5.46%,终生患病率为6.62%。2012年启动的中国精神卫生调查结果表明,18岁及以上城乡社区常住6个月以上的居民中精神分裂症12个月的患病率为5.59%。

好发人群

总体上,男女患病率大致相等, 性别差异 主要体现在首发年龄和病程特点上。

病因

总述

目前来说精神分裂症的病因及发病机制并不十分清楚,但可能是遗传因素、大脑结构、神经递质、母亲妊娠问题以及某些危险因素共同作用所致。

基本病因

1、遗传因素

家系调查、 双生子 及寄养子研究均发现遗传因素在本病的发生中起重要作用。与患者血源关系越近、亲属中患病的人数越多,则遗传风险度越大。精神分裂症 先证者一级亲属 的平均患病率为:父母5.6%、同胞10.1%、子女12.8%,均较普通人群(0.9%)高。 同卵双生子 的同病率(约为50%)至少为异卵双生子的3倍。

2、大脑结构

精神分裂症患者的大脑结构会存在一些细小的病理变化,以及某些神经功能的缺陷,虽然有时候正常人群也会出现这种变化,不过精神分裂症的患者的确会存在大脑结构异常。

3、神经递质

神经递质是大脑内用来传递信息的一种化学物质,若患者大脑内的神经递质出现问题,则会导致信息传递障碍,影响大脑的正常工作。

4、目前妊娠问题

精神分裂症患者在发病前可能会经历一些问题,例如出生时为早产儿、低体重儿,出生时缺氧、窒息,目前在妊娠期有过感染,父亲年龄过大等,这些因素都会对患者的大脑造成一定影响。

5、心理社会因素

社会因素被认为是基本的病因,即社会因素所致的巨大压力使具有 易感素质 的人容易发病。一种认为贫困阶层精神压力较大,因此容易发病,是所谓“温床”假说;另一种则认为有病影响社会和职业功能,因而沦于贫困,是所谓“漂移”假说。这两种解释一个倾向于病因,一个倾向于后果。

危险因素

1、丧亲;

2、失去工作或家;

3、离婚、失恋;

4、遭受身体、性或情感虐待;

5、滥用某些药,如在青少年、青年或成年期间服用精神活性药物。其实药物本身并不会直接导致精神分裂症,但长期滥用这些药物会增加本病的患病风险。某些药物还可能会让早期发作后恢复的人再次复发,如大麻、迷幻剂、安非他命等。

症状

总述

精神分裂症可在青年、青少年时期起病,而早期症状较难识别,症状通常发展缓慢,可出现对反应缓慢、对社交不感兴趣等症状,很可能会被误认为青少年时期的心理问题。但随着病情的发展进入显症期,此时患者的症状会比较严重,有些患者症状在缓解后不再出现,而有些患者在缓解后可能会再次发作。

典型症状

1、阳性症状

阳性症状是指异常心理过程的出现,普遍公认的阳性症状包括幻觉、妄想及言语和行为的紊乱(瓦解症状)。

(1)幻觉:幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触均可出现,但以幻听最常见。幻听可以是非言语性的,如虫鸣鸟叫,机器的隆隆声或音乐声等;也可以是言语性的,如听到有人在喊自己的名字,或听到某人或某些人的交谈秽语或议论,或听到来自神灵或外星人的讲话。精神分裂症的幻觉体验不管是清晰具体还是朦胧模糊,多会给患者的思维、情绪和行动带来不同程度的影响。在幻觉的支配下,患者可能做出违背本性、不合常理的举动。

(2)妄想:妄想是该病出现频率最高的症状之一,表现形式多样。不同妄想在本病出现的频率以及对疾病的诊断价值有不同,临床上以被害、关系、嫉妒、钟情、非血统、宗教和躯体妄想多见。绝大多数时候,妄想的荒谬性显而易见,但患者却坚信不疑。在疾病的初期,部分患者对自己的某些明显不合常理的想法也许还会持将信将疑的态度,但随着疾病的进展,患者逐渐与病态的信念融为一体,并受妄想的影响而做出某些反常的言行。另外,妄想的内容可与患者的生活经历、教育程度与文化背景有一定的联系。

(3)思维形式障碍:思维形式障碍定义为言语表达中明显的思维形式或思维活动量的紊乱,可以通过患者的言语和书写内容客观地观察到。思维形式障碍按严重程度由轻到重可表现为病理性赘述、思维散漫离题、 思维破裂 及词的杂拌。

(4)行为症状:可以表现为单调重复、杂乱无章或缺乏目的性的行为,可以是单个肢体的细微运动或涉及躯体和四肢的粗大动作,也可以表现为仪式化的行为(作态),但旁人无法理喻。有的患者表现扮鬼脸,幼稚愚蠢地傻笑或声调,脱衣、脱裤、当众 手淫 等;有的患者表现 意向倒错 ,吃一些不能吃的东西或伤害自己的身体;有的患者可表现为紧张症行为。

2、阴性症状

最初的阴性症状可以被认为时精神分裂症的前驱期症状,随着病情发展,症状会变得严重,患者开始出现社交孤僻、不注重外表、对生活失去兴趣、注意力不集中、睡眠模式发生改变等。

(1)意志减退:患者从事有目的性的活动的意愿和动机减退或丧失。轻者表现为安于现状,无所事事,对前途无打算、无追求、不关心,个人卫生懒于料理。重者终日卧床少动,孤僻离群,行为被动,个人生活不能自理,甚至本能欲望也缺乏。

(2)快感缺乏:表现为持续存在的、不能从日常活动中发现和获得愉快感,尤其是对即将参与的活动缺乏期待快感。期待快感的缺乏会降低患者参与活动的动机。约半数精神分裂症患者有此症状。

(3)情感迟钝:表现为不能理解和识别别人的情感表露,和(或)不能正确地表达自己的情感。患者在情感的反应性、面部表情、眼神接触、体态语言、语音语调、亲情交流等方面均存在缺陷。此症状是社会功能不良、治疗效果差的重要预测因子。男性、起病年龄早、病前功能不良者多见。

(4)社交退缩:包括对社会关系的冷淡和对社交兴趣的减退或缺乏。表现为少与家人与亲友交往,性兴趣下降,难以体会到亲情与友爱,不主动参与社交活动。

(5)言语贫乏:属于 阴性 的思维障碍,即言语的产生减少或缺乏。表现为言语交流减少,回答问题时内容空洞、简单,严重者几乎没有自发言语。如果患者的语量不少但内容空洞、单调,缺乏意义则属于瓦解症状。

3、焦虑、抑郁

约80%的精神分裂症患者在其疾病过程中会体验到明显的抑郁和焦虑情绪,尤以疾病的早期和缓解后期多见。不过,临床医生和家庭成员常常被患者外显的精神病性症状所吸引而对此类症状重视不够。精神分裂症患者的抑郁、焦虑症状可能属于疾病的一部分,也可能是继发于疾病的影响、药物不良反应和患者对精神病态的认识和担心。

4、激越症状

(1)攻击暴力(violence):部分患者可表现激越,冲动控制能力减退及社交敏感性降低,轻者可能表现如随意抢夺别人手上的香烟、随意变换电视频道或将食物丢到地上,严重者可出现冲动攻击与暴力行为。一般认为,精神分裂症患者发生攻击暴力行为的可能性比常人大四倍,但精神分裂症患者成为攻击暴力受害者的可能性远比常人更大。

(2)自杀:20%~50%的精神分裂症患者在其疾病过程中会出现 自杀企图 。新近的 荟萃分析 认为,最终死于自杀者约为5%。 自杀行为 多在疾病早期,或在入院或出院不久时发生。

5、定向、记忆和智能

精神分裂症患者对时间、空间和人物一般能进行正确的定向,意识通常清晰,一般的记忆和智能没有明显障碍。慢性衰退患者,由于缺乏社会交流和接受新知识,可有智能减退。近年来关于精神分裂症认知缺陷的重要性受到重视。

并发症

1、精神分裂症并发结核病

因为精神分裂症病人具有生活懒散、退缩、饮食不主动、孤独少动等症状,常导致营养状况下降及机体抵抗力差,所以易并发结核病,如 肺结核 及肠结核等。并发肺结核的处理方法是:首先请精神科医师和结核科医师会诊,看看两个病各自的严重程度如何。如精神分裂症病情已趋稳定,而肺结核正在活动期,应到结核病医院住院治疗,由精神科医师提供精神科治疗的具体方案;如果相反,则应到精神病医院治疗;如果两种病都很重,则应由两个科的医师通过会诊进行协商。当两种病都很严重时,在治疗上甚为棘手,且存在着很大的矛盾。如肺结核需要充分休息,而精神分裂症患者往往兴奋躁动或受幻觉、妄想支配而到处乱跑,促使结核病恶化;严重的肺结核患者躯体衰弱,使精神病的治疗用药又受到很大限制。因此,这样的病人一定要及时送医院,由有经验的医师给予治疗。目前我国较大的精神病医院都设有结核病区,可收治这一类病人。在50年代以前,精神分裂症患者的结核患病率很高,而近20年来随着精神科医疗水平的提高及 精神医学 的发展,精神分裂症并发肺结核的患病率逐年下降。

2、精神分裂症合并肝脏疾病

精神分裂症与传染性肝炎在治疗上存在着很大矛盾。因为所有治疗精神分裂症的药物都是通过肝脏代谢的,在合并有肝脏疾病时,药物会进一步增加肝脏负担而使肝功能恶化;而不治疗精神分裂症,病人的兴奋、打闹同样会促使肝功能衰竭,所以治疗时须权衡利弊。

3、精神分裂症合并心脏病

某些抗精神病药物能加重 心力衰竭 ;反之,心脏病可使精神分裂症的治疗受到很大限制。因此,抗精神病药物的使用要视心功能情况而定,病人住院后的治疗方案应由有经验的医师制订。

检查

预计检查

患者在就诊时医生首先会对通过与患者进行沟通交流,初步了解患者的精神状态,随后患者可能需要进行 CT检查 、MRI检查、量表检查以及心理调查问卷等。

体格检查

医生会通过与患者进行沟通,观察患者的外表和举止,来裂解患者的思想、情绪、妄想、幻觉,以及使用暴力或自杀的可能性,来检查患者的心理状态。

影像学检查

医生可能会让患者进行头部的CT和MRI检查,以了解患者的大脑有无病变,排除器质性疾病。

其他检查

医生可能会让患者做一些量表检查或心理调查问卷。

1、通过阳性与阴性症状量表、卡尔加里精神分裂症抑郁量表,可以帮助判断患者病情和症状的严重程度,其中卡尔加里精神分裂症 抑郁量表 可以用来了解患者是否有抑郁症状,及严重程度。

2、MATRICS共识认知成套测验、剑桥自动化神经认知成套测验、重复性成套神经心理状态测验,可以用来评估患者的认知功能。

诊断

诊断原则

精神分裂症的诊断应结合病史、临床症状、病程特征及体格检查和量表检查的结果来做出,典型病例诊断一般不难。不过医生在诊断本病的同时,常需要排除一些疾病,如器质性疾病所致精神障碍、药物或精神活性物质所致精神障碍、偏执型精神障碍、强迫障碍等。

诊断依据

1、症状标准

至少有下列两项,并非继发于意识障碍、智能障碍、 情感高涨 或低落,单纯型分裂症另有规定:

(1)反复出现的言语性幻听。

(2)明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯,或 思维贫乏 或思维内容贫乏。

(3)思想被插入、被撤走、被播散、 思维中断 ,或强制性思维。

(4)被动、被控制或被洞悉体验。

(5)原发性妄想(包括 妄想知觉 ,妄想心境)或其他荒谬的妄想。

(6)思维逻辑倒错、病理性象征性思维,或 语词新作

(7) 情感倒错 ,或明显的情感淡漠。

(8)紧张综合征、怪异行为,或愚蠢行为。

(9)明显的意志减退或缺乏。

2、严重标准

自知力障碍,并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。

3、病程标准

(1)符合症状标准和严重程度标准至少已持续1个月,单纯型另有规定。

(2)若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准,当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时,分裂症状须继续满足精神分裂症的症状标准至少2周以上,方可诊断为精神分裂症。

4、分型标准

精神分裂症的每种临床类型均有自己的诊断标准,单纯型精神分裂症的诊断标准如下:

(1)以思维贫乏、情感淡漠或意志减退等阴性症状为主,从无明显的阳性症状。

(2)社会功能严重受损,趋向精神衰退。

(3)起病隐匿,缓慢发展,病程至少2年,常在青少年期起病。

5、排除标准

排除器质性精神障碍,及 精神活性物质 和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症患者,若又罹患本项中前述两类疾病,应并列诊断。

鉴别诊断

1、器质性疾病所致精神障碍

脑器质性疾病和躯体疾病均可出现各种精神症状,如颞叶癫痫患者可以出现幻听,谵妄患者可以出现生动的幻视,因此注意与精神分裂症相鉴别。但器质性疾病伴发的精神症状与器质性疾病本身在时间上密切相关,精神症状的严重程度常与原发器质性疾病相平行,某些患者可能有意识障碍,症状呈昼轻夜重的节律性变化,此外,患者会有相应的躯体疾病或脑器质性疾病病史,有相应的症状和体征,实验室和影像学检查也可找到相应证据。

2、药物或精神活性物质所致精神障碍

某些药物(如激素、抗胆碱能药物)或精神活性物质(阿片类物质、 酒精 等)可以导致精神症状,出现幻觉、妄想等精神病性症状。鉴别诊断的要点是仔细询问有关药物或精神活性物质使用史,药物或物质使用与精神症状的发生是否具有时间上的先后关系,精神症状是否符合相应物质的药理、毒理作用。有时精神活性物质所致精神障碍与精神分裂症的临床表现非常相似,仅从临床表现是无法鉴别的,此时精神活性物质的尿液分析有助于鉴别诊断。

3、心境障碍

心境障碍患者在心境高涨或低落时可出现幻觉、妄想等精神病性症状,而精神分裂症患者也可出现兴奋或抑郁症状,故两者需要鉴别。鉴别要点在于前者精神病性症状是在心境高涨或低落情况下出现的,与心境及周围环境有密切联系或者是与心境协调的,而精神分裂症的精神病性症状不是产生在心境变化基础上的,情感往往表现为不协调。鉴别有困难时可以结合疾病发作间歇期表现进行综合分析,一般来说,心境障碍患者的间歇期相对完整、功能恢复相对较好,保持良好的社会功能,而精神分裂症患者的间歇期常有残余症状,功能相对受到影响。

4、偏执性精神障碍

偏执性精神障碍患者的主要症状是妄想,因此应该和精神分裂症进行鉴别。二者的区别在于前者的妄想是系统化的,具有一定的事实基础,行为和情感反应与妄想的内容相一致,一般不会出现幻觉。后的妄想内容荒谬离奇,难以理解,往往伴有幻觉,还会出现精神和人格衰退。

5、强迫性神经症

部分精神分裂症患者可以出现强迫症状,并且某些抗精神病药物(如氯氮平)可以引起强迫症状,故需要和 强迫症 相鉴别。强迫症患者常有明显的焦虑和痛苦感,存在主动控制行为,为了减轻痛苦而主动求治, 自知力 充分,而精神分裂症患者对强迫症状缺乏自知力,焦虑和痛苦感也不强烈,极少主动控制自己的强迫行为,此外,精神分裂症患者还有其他精神病性症状。

6、人格障碍

人格障碍某些人格障碍,如分裂型、分裂样、边缘型及强迫型人格障碍可以表现出某些精神分裂症的特点。而精神分裂症,尤其是青少年起病,病情进展缓慢者会表现出性格特征的改变。鉴别要点是:详细了解患者的生活和学习经历,要追溯到童年时期。人格障碍是一个固定的情绪、行为模式,一般无明显、持续的精神病性症状,症状表现是一个量的变化,无确切的发病点。而精神分裂症的病前病后有明显的转折,情感和行为有质的异常,且具有某些重性精神病性症状。

治疗

治疗目标

精神分裂症多为慢性复发性病程,表现为间断性发作或持续性病程。首次发作患者中,经过有效的治疗,75%患者可达到 临床治愈 ,但后续出现反复发作或恶化概率较高。目前认为,影响本病预后的关键点在于发病后5年内是否进行规范的抗精神病药物治疗,因为即使病情波动,也较少进一步损伤精神功能。因此,在精神分裂症发病早期,就应尽快制定长期疾病管理规划。积极的抗精神分裂症药物治疗:一者在急性发作期选择快速起效的药物控制病情,二者为防止病情的复发进行长期的药物维持治疗。不同时期治疗的具体目标不同,急性期重点在预防伤害,控制异常行为,降低精神病性阳性症状如激越、攻击等,阴性症状如低落、退缩等及情感症状的严重性,寻找导致急性发作发生的可能因素;维持期的关键在于维持症状持续缓解,降低复发率,促进患者功能水平的持续改善;两期共同的目标是避免出现严重药物不良反应,提高患者 依从性 ,最终改善预后。

治疗原则

精神分裂症药物治疗原则包括如下几点。

1、尽早治疗:一旦患者被确诊为精神分裂症,应尽早选择合适的抗精神分裂药物进行治疗。

2、单药治疗:一般不联合使用两种抗精神病药物进行治疗。治疗一般从小剂量开始,逐渐增加至有效剂量。药物调整速度取决于患者症状改善程度及不良反应的发生情况。维持治疗期间,剂量可适当进行调整,但疗程必须足够。

3、原药治疗:急性加重患者,包括复发和病情恶化的患者,依照以前的药物治疗继续使用原药。如果无效,可酌情加量或换药。疗效差者再考虑使用氯氮平,但应严格检查血液中 白细胞 和嗜中性粒细胞。

4、个体化治疗:定期评估药物疗效及时调整用药方案。

5、关注药物不良事件:药物不良反应是导致患者自行停药的主要原因,药物不良反应会诱发或加重患者的精神病症状,严重影响患者的预后

不论是首次发作还是复发的精神分裂症患者,抗精神病药物治疗应作为首选的治疗措施。而健康教育、工娱治疗、心理社会干预等措施应该贯穿治疗的全过程,即目前倡导的全病程治疗。对部分药物治疗效果不佳和(或)有频繁自杀、 攻击冲动 的患者,急性治疗期可以单用或合用电抽搐治疗。

药物治疗

1、第一代抗精神病药

第一代抗精神病药物"为典型”或传统"抗精神病药物。常见药物包括氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、五氟利多。第一代老药通常价格较低,而且可能会导致 催乳素 水平升高,男性和女性患者的性欲、情绪、 月经周期 、乳腺组织都受到影响。

2、第二代抗精神病药

通常医生首选新第二代抗精神病药物,因为它们比第一代药物的严重不良反应较低。常用阿立哌唑、氯氮平、伊潘立酮、鲁拉西酮、 奥氮平 、帕利哌酮、喹硫平、利培酮、齐拉西酮、氨磺必利、布南色林等药物。其中,氯氨平不仅可降低精神分裂症患者的自杀行为,还可治疗对其他疗法产生了抵抗力的患者。

3、相关药品

氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、五氟利多、阿立哌唑、氯氮平、伊潘立酮、鲁拉西酮、奥氮平、帕利哌酮、喹硫平、利培酮、齐拉西酮、氨磺必利、布南色林。

手术治疗

暂无相关手术治疗。

物理治疗

电抽搐治疗对精神分裂症患者有效,对急性发作的患者其疗效与抗精神病药物疗效相当而优于心理治疗。也有研究发现,抗精神病药物合并电抽搐治疗其疗效优于单用抗精神病药物。目前,国内医院基本上都已使用改良的电抽搐治疗。其他可能有前景的治疗方法还包括重复 经颅磁刺激 和深部脑刺激,但尚需更多的临床验证。

1、改良电痉挛治疗

治疗前医生会给与患者 全身麻醉 和放松肌肉的药物,在药物起效之后,医生会将电极放在患者头部,在短时间内发送一个精确控制下的电流,可导致大脑短暂痉挛。患者会在几分钟后"醒来",并可能发生短时失忆。

2、经颅磁刺激

是一种非侵入性的脑刺激,由磁场产生诱发电流,引起脑皮质靶点 神经元 去极化 。重复经颅磁刺激治疗过程中,患者保持清醒,除头痛和头皮痛外,没有其他的不良反应,因此门诊患者可以在治疗结束后立即投入工作。

3、深部脑刺激

深部脑刺激治疗是利用立体定向的技术准确定位,在大脑特定区域植入电极,连续不断地传送刺激脉冲到深部脑组织的特定区域以达到治疗的目的。

心理治疗

1、认知行为疗法

认知行为疗法有助于使患者的思维模式正常化。治疗目的不在于治愈,而在于帮助患者改善社会工作的能力,管理他们的精神分裂症状,并减少他们在日常生活中感受经历的痛苦。

2、家庭干预

家庭干预的要素是心理教育、问题行为的解决、家庭支持及危机处理措施等的有机结合。研究表明,家庭治疗对降低复发率有效。

(1)心理教育:目的在于提高患者和 监护人 对疾病的理解,对高情感表达的家庭成员进行指导。具体内容包括向家庭成员讲解疾病的性质特征;精神疾病和药物治疗的基本知识;对待患者的正确态度;如何为患者提供某些支持(如督促服药、学习、锻炼等);如何分析与解决家庭矛盾与冲突等。

(2)家庭危机干预:目的是指导患者及其家庭成员应付应激的方法,减轻患者压力。要求家庭做到能接受患者精神症状的存在;能确认可能诱发精神病的 应激源 ;能预防可能导致下次急性发作的应敏源;能提供避免或降低疾病发作的对策,包括复发先兆症状、常见药物不良反应的识别与处理等。

(3)以家庭为基础的行为治疗:指导家庭成员如何同患者相处,如何解决日常生活中所遇到的问题,如何强化与保持患者所取得的进步等。

急性期治疗策略

精神分裂症应重视早发现、早诊断和早治疗,但是由于精神分裂症患者对自己的疾病缺乏自省力,而其周围的人包括家属及同事,通常不能在早期发现异常,甚至讳疾忌医,因此精神分裂症的诊疗常会延误。目前针对初发精神分裂症药物治疗的一致观点是:首次症状发生时治疗十分关键,此时患者对抗精神病药物的治疗反应最好,所需剂量也较低,如能获得有效治疗,康复概率最大,长期预后也最好。研究认为,精神分裂症发病后2~3年为治疗的关键时期,在此期间如得不到有效药物治疗,预后不良将难以避免。据指南推荐,精神分裂症急性期的治疗策略据患者的主要症状不同,相应的可选择药物也各不相同。

1、以阳性症状为主的患者治疗策略

急性期以幻觉、妄想等阳性症状为主要表现的患者,指南推荐口服第2代抗精神病药物如奥氮平、喹硫平、利培酮、帕利哌酮、齐拉西酮、阿立哌唑或氨磺必利。起始治疗应从小剂量开始逐渐加量,根据 药动学 特点在2周内加至目标剂量。对于不能配合服药的患者可选择口服液或口崩片等剂型。除了抗精神病药物,为了快速控制病情,达到更好治疗效果,临床上常联用苯二氮类镇静药物如劳拉西泮、氯硝西泮或地西泮注射液等。对于自知力丧失完全不配合治疗的患者,通常不用口服剂型,而选择起效快速注射制剂。过去几十年临床上使用较多的是第1代抗精神病药物的针剂,如氟哌啶醇短效针剂、氯丙嗪短效针剂,疗程一般为3~7 d。近年来,第2代抗精神病药的使用比例大幅上升,如肌内注射齐拉西酮短效针剂20~40 mg·d-1,有明确的疗效和安全性,正逐渐取代第1代药物。

以兴奋、激越和暴力行为等阳性症状为主要表现的患者,在迅速完成患者躯体情况评估和精神科初步诊断后,应选用肌内注射这种起效较快的给药方式以尽快控制症状,防止发生伤害事件。首选第2代抗精神病药齐拉西酮进行肌内注射,或根据患者病情以及医院具体情况选择一代抗精神病药物如氟哌啶醇或氯丙嗪进行肌内注射。另外,还应根据患者兴奋激越的严重程度考虑同时合用苯二氮类,如劳拉西泮或氯硝西泮注射液。患者急性症状得到控制后,应尽快改为口服药物。口服药物的选择应充分考虑到长期治疗的要求而选择非典型抗精神病药(氯氮平除外)。如果上述治疗效果不佳,可以尝试以氯氮平为主的治疗,但要注意监测血液学指标。

2、以阴性症状为主的患者治疗策略

以阴性症状为主患者首选第2代 非典型抗精神病药 治疗,目前指南推荐的药物是阿立哌唑(10~20 mg·d-1)、奥氮平(5~10 mg·d-1)、喹硫平(100~300 mg·d-1)、帕利哌酮(3~6 mg·d-1)和齐拉西酮(40~80 mg·d-1),与阳性症状为主的患者相比选择小剂量,更有利于阴性症状的改善。如果首选药物治疗无效,可更换另一种化学结构不同的第2代抗精神病药包括氯氮平(50~100 mg·d-1)。一般精神分裂症治疗原则是单药治疗,但由于阴性症状为主型精神分裂症的特殊性,药物治疗效果较差,预后不佳,可在单药治疗基础上加用另一种抗精神病药,具体可根据患者病情选择,以氯氮平为主联合其他非典型抗精神病药,或以一种非典型抗精神病药为主联合小剂量氯氮平治疗。

3、伴随抑郁存在自杀及自伤倾向患者治疗策略

精神分裂症伴发抑郁的发病率较高,据统计有25%急性期精神分裂症患者伴发抑郁症状,抑郁导致治疗难度增加,复发率增高,甚至可能促发患者 冲动性自杀 。此时首选仍是起效相对较快第2代抗精神病药,如阿立哌唑、氨磺必利、齐拉西酮,主要优势在于效价较高、剂量滴定迅速,对心境稳定的疗效较好。在综合考虑患者病情基础上也可选择奥氮平。单用抗精神病药物治疗症状未能控制时可联合使用抗抑郁症药物。对于症状仍不能控制者,可联合改良电抽搐治疗,有利于自杀或自伤行为的迅速控制,待控制后再改为已选择的 非典型抗精神病药物 治疗。

维持期治疗策略

由于精神分裂症的病因不明,目前药物治疗仅能对症治疗,而不能从病因角度根治疾病。因此当患者急性期症状缓解后仍需要继续服用药物,预防症状反复或复发。复发导致的结果是 大脑神经元 的丢失增多,使急性期的治疗难度加大,症状缓解十分缓慢,并且更难恢复到之前的功能水平。因此,为改善患者长期预后,关键在于预防复发,降低停药风险及提高患者依从性。另外,认知功能减退作为精神分裂症的核心症状之一,在长期治疗过程中有加重进展的风险,认知功能减退对患者日常生活影响巨大,因此延缓认知功能下降十分关键,目前用于认知症状改善的药物有多奈哌齐,但效果并不十分显著,尚有大量新药正在研发当中。

药物维持治疗的目的在于保持急性期治疗获得的临床疗效,减少不良反应的发生,提高患者的生活质量。一般维持治疗的所需的持续时间为:首发患者至少需要2年;一次复发的患者需要3~5年;多次复发者需维持治疗>5年。由于治疗持续时间较长,服药期间不良反应发生率高,部分患者存在病耻感等原因,导致患者难以坚持服药,使病情反复。因此,维持期治疗首选仍是第2代抗精神病药物,原因在于不良反应相对较小,使患者能坚持服药,依从性较高。对于治疗依从性差的患者可以考虑第2代抗精神病的长效制剂。国内已经上市有利培酮长效注射剂(每次25 mg)和帕利哌酮长效注射剂 (每次75~150 mg)。长效利培酮注射剂有很好的临床疗效,每2周肌内注射1次,使用方便,不良反应比其口服制剂更少。棕榈酸帕利哌酮2011年在国内上市,该药每个月仅需注射1次,且兼具急性期起效快速,维持期持续症状改善的优点,安全性高,使用便捷,目前在临床上广泛使用。长效抗精神病药物相比口服制剂更能提高患者的依从性,减少用药中断率,有效降低疾病复发率。另外,在维持治疗期间还需要关注患者认知功能的减退情况。当患者有强迫或抑郁障碍等共患病时,可加用相应治疗药物,但值得注意的是避免长期使用抗焦虑和治疗失眠的苯二氮类药物,以免产生耐受性与依赖性。

难治性精神分裂症治疗策略

难治性精神分裂症(treatment resistant schizo-phrenia,TRS)是指足剂量、足疗程地使用两种化学结构不同的抗精神病药物后,仍不起效的病例。近年来研究结果显示TRS发病具有神经系统发育异常的基础,10%~15%患者在早期起病时即为TRS。对TRS的治疗主要分为两步:第一审视既往治疗方案,了解患者既往用药史,评估患者既往的治疗依从性,个体化使用药物。第二重新制定治疗方案,更换另一种抗精神病药,有效剂量、有效疗程治疗。尤其应考虑氯氮平,近年来由于其存在血液系统的不良反应风险,用药期间需监测血液学指标,氯氮平一般不作为精神分裂症的首选药物。但研究表明,氯氮平治疗TRS患者效果显著,可有效减轻患者的攻击性行为,降低自杀风险。如果经过上述治疗后症状仍未改善者,需考虑联合使用电抽搐治疗,以尽快控制症状,改善预后。

不良反应防治

第1代和第2代抗精神病药物由于在药物作用机制上的差异,它们的不良反应也有所不同。第1代抗精神病药物经常引起 EPS ,而第2代抗精神病药物由于作用机制不同,较少引起EPS,但引起体质量增加及糖脂代谢异常等代谢综合征的不良反应可能性大。治疗精神分裂症药物的主要不良反应包括如下几种。

1、EPS

首先应选择合适药物,最容易引起EPS的是第1代抗精神病药物,在第2代抗精神病药物中顺序是利培酮和帕利哌酮较高,阿立哌唑与齐拉西酮次之,奥氮平和喹硫平较少,而氯氮平几乎没有。当出现EPS时首先换用发生率较小药物,必要时合用其他药物,如丁苯那嗪片;如仍无效可尝试合用维生素E和 维生素B6 、多奈哌齐。但指南不推荐使用抗胆碱能药物,可能会使症状恶化,临床上存在争议。

2、代谢异常

体质量增加及糖脂代谢异常目前已成为药物治疗中需要重视的问题,严重影响患者服药的依从性,增加心血管疾病和糖尿病的风险。因此在用药期间应监测血糖血脂等代谢指标,及早预防。最新研究提示 二甲双胍 对抗精神病药物所致体质量增加控制有效,对血糖、血脂代谢异常也具有临床疗效。

3、其他

抗精神分裂症药可能出现不良反应较多,具体存在内分泌紊乱、心血管不良反应、镇静作用、流涎、体温调节紊乱、抗胆碱能不良反应、肝功能损伤、癫痫发作、血液系统改变等,临床上应警惕这些不良反应发生,并及时处理。

治疗周期

本病受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响,可存在个体差异。

治疗费用

治疗费用可存在明显的个体差异,具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

预后

一般预后

目前认为精神分裂症的预后主要与患者病前性格、初始发病年龄、起病缓急、家庭是否支持、是否及时治疗以及患者的治疗依从性等因素有关。对发表于1966~2003年的前瞻性随访研究的 系统回顾 后发现,预后良好者占42%,一般者占35%,不良者占27%。

危害性

1、精神分裂症患者可出现激越症状,出现伤害他人或自杀的举动。

2、部分精神分裂症患者无法像正常人一样独立生活、工作。

3、精神分裂症会对患者的社交关系造成明显的影响。

4、精神分裂症患者可能会给家人带来一定的心理压力,以及经济负担。

自愈性

一般不会自愈。

治愈性

部分患者经过积极治疗后可以缓解症状,不再复发。

治愈率

由于目前缺乏权威数据统计,因此具体的治愈率并不十分清楚。

日常

总述

科学有效地护理有利于帮助患者控制病情,尽快恢复,家属要多关注患者的内心变化,开导患者,帮助其树立克服疾病的信心,另外患者自己也要积极配合治疗,严格遵医嘱用药,不可自己随意加减药物用量。

医学康复

1、固定医生定期门诊治疗,在医生的指导下选择合适的药物,观察药物副作用。

2、在家庭护理中逐渐引导患者自主管理药物,如开始的家属摆药、家属监管下按时按量服药逐渐过渡到在家属的督导下自主摆药,自行按时、按量服药,最终达到药品可以自己管理的状态。

3、帮助患者识别总结自己病情波动的信号,做到早期识别复发信号。

4、引导患者认识自己疾病的表现,哪些是自己的症状。

心理护理

1、心理特点

由于社会上普遍存在对精神病的歧视和偏见,给患者造成很大的精神压力,常表现为自卑、抑郁、绝望等,有的患者会因为无法承受压力而自杀。

2、护理措施

(1)家庭成员要多给患者一些鼓励、积极肯定,适度帮助患者树立合理的预期和目标。如暂时不能上学,先恢复看课外读物、多做家庭朗读、阅读分享,逐渐恢复课程复习、学习新知识。

(2)患病后容易对疾病产生很多负面认知、有 羞耻感 、认为自己会被周围人抛弃。家庭成员首先要树立积极康复信心,多接触康复好的患者和家庭,为患者找到康复的榜样。

(3)要帮助患者培养兴趣爱好,找到积极的情绪宣泄方式,有条件的情况下可以学习认知行为治疗的书籍、练习 正念 冥想缓解焦虑情绪。

(4)家属应多给予一些爱心和理解,满足其心理需求,尽力地消除病人的悲观情绪。

(5)患者生活在家庭中,与亲人朝夕相处,接触密切,家属便宜对病人的情感行为进行细致的观察,病人的思想活动,也易于向家属暴露,家属应掌握适当的心理护理方法,随时的对病人进行启发与帮助。启发病人对病态的认识,帮助他们树立自信,以积极的心态,回归社会。

(6)康复期的病人常由于阴性的精神症状的影响而少动、懒惰,使得患者越来越多的丧失生活及工作能力,家人应鼓励病人加强生活技能的训练。

用药护理

1、患者要严格遵医嘱用药,不能随意加减药物的用量,即使已经感觉症状明显减轻甚至消失,也不能随意停药,以免出现复发。

2、患者在用药期间要注意药物的不良反应,如应用奥氮平时可能会出现嗜睡、食欲增加等不良反应,需及时告知医生。

生活管理

1、规律作息,早睡早起,部分患者可能会有失眠的症状,可以通过腹式呼吸或睡前听一些 轻音乐 来助眠。

2、适当的进行体育锻炼,有利于增强身体素质,改善不良情绪以及帮助睡眠。

3、患者可能会有自杀或伤害他人的举动,家属要多关注患者,一旦发现,及时阻止。

4、平时注意预防中暑,服药会干扰人体调节体温的方式,因此,夏季温度过高,会让患者中暑和精神症状发作,因此要注意预防中暑。

病情监测

学会自我监测病情,并控制不良的认知和行为,注意自己行为的变化、睡眠情况、情绪变化等,最好每天做记录,出现症状加重时要及时去医院就诊。

社会康复

1、生活技能:鼓励患者自己的事情自己做,照顾好自己的生活起居、个人卫生。尽量不要包办代替。同时鼓励承担家庭责任,如帮助采购、做饭。

2、社交技能:鼓励患者与同学、既往的朋友交往,担心被别人知道而断绝一切社会关系,会严重影响患者的社交能力。

3、体能训练:部分患者在服药后食欲增加,加之活动减少,出现体重增加的情况,当发现体重增加超过基础体重7%时,要特别注意体重管理。可以鼓励患者参加户外运动,通过增加耐力( 有氧运动 )、肌力和柔韧性练习增加体能,如慢跑、瑜伽练习等。

职业康复

1、患者恢复的终极目标是能恢复上学、社会就业。在恢复稳定的情况下可以鼓励患者寻找就业资源,增强面试的技能,学习职场的人际交往,参加就业技术培训。

2、家庭成员尽量鼓励患者开展有意义的活动,如绘画、手工、舞蹈等兴趣爱好,发挥个人优势。

3、承担家庭责任,如帮助父母在超市购物、银行缴费、照顾老人,都是发挥个人能力很重要的途径。

4、暂时不能社会就业时,也可以参加社会志愿服务,培养工作基本技能、加强团队协作能力培养。

饮食

饮食调理

一般饮食对于本病并没有较大的影响,患者可在咨询医生后选择自己喜欢的食物。但应注意调整就餐时间,规律饮食,不可过饥过饱。

饮食建议

1、可以多吃一些豆类、 五谷杂粮 、蔬菜水果等食物。

2、定时定量用餐,合理膳食。

3、吃饭时可以放一些悠扬的音乐,在心情愉悦的情况下用餐。

饮食禁忌

1、戒烟忌酒,减少摄入咖啡、可乐、咖啡、辣椒等有刺激性或引起兴奋的饮料和食物,以免加重病情。

2、病情严重者,忌食带刺、带骨的鱼,忌用带骨的肉类、带壳的食物,以免病人自伤和伤人。

3、避免摄入太多 高热量食物 ,尤其是对于因服用抗精神病药物而致体重增加,糖脂代谢异常,甚至引起糖尿病的患者,更应减少糖及油腻食物的摄入。

预防措施

目前精神分裂症并没有有效的预防措施,早发现、早治疗有利于改善预后,下列措施有利于帮助降低发病风险。

1、有家族史者应进行遗传咨询, 遗传素质 是精神分裂症发生的因素之一。建议处于 生育年龄 的病人,在精神症状明显时,不宜生育子女。如双方均患过精神分裂症,建议避免生育。

2、精神分裂症是遗传素质和环境中生物学因素等共同作用下发生的。注意母 孕期分娩 过程的保健,以及对其子女成长发育阶段的心理健康发育环境,有利于降低本病的发病风险。

就医指南

门诊指征

1、出现幻听、偏执、奇特的妄想或语言和思维紊乱,已经影响到了正常生活;

2、伴有焦虑、抑郁情绪;

3、对生活失去兴趣、注意力不集中、对社交兴趣减退;

4、出现伤害他人或伤害自己的想法;

5、出现其他进展性的症状或体征。

出现以上情况均需及时就医。

就诊科室

患者一般可到精神心理科就诊。

引用来源

中文名
精神分裂症
外文名
schizophrenia
是否传染病
症状表现
幻听、偏执、奇特的妄想或语言和思维紊乱
并发症
结核病、肝脏疾病、心脏病
就诊科室
精神心理科
常见病因
与遗传因素、大脑解构、神经递质、目前妊娠问题等因素有关
别名
思觉失调症、统合失调症、调弦症
多发群体
15~55岁
疾病分类
精神心理疾病
遗传性
与遗传有关