胸大肌

医学 | 胸廓前上部浅层

胸大肌(pectoralis major)在胸廓前上部浅层。

概述

起端:即 锁骨 部(锁骨内侧半)、胸肋部(胸骨和上位5~6肋软骨)和腹部( 腹直肌 鞘的前壁)。

止点:肱骨大结节嵴(锁骨部和腹部肌束上下交叉)。

肌腹 呈扇形,向外上集中呈“U”形扁腱止于大结节嵴(结节间沟外侧唇)。

结构与功能

胸大肌构造特点之一:不同起点的纤维有不同的止端。锁骨部的纤维向外形成扁腱的前层,位于外侧的纤维止于外侧唇的上端,内侧部的纤维止于外侧唇的下端。胸肋部和腹部的纤维向上外,位于锁骨部纤维的下后方。这一结构使上臂外展时,上、下肌束的伸展度相同。胸大肌收缩时能使肱骨内收及旋内,胸肋部可使举起的上肢后伸,帮助呼吸;锁骨部收缩能使肩关节屈曲。

辅助结构

1.在胸大肌与 三角肌 之间,有明显可触知的三角胸大肌间沟,沟中有头静脉,位于肩关节前方,是肱骨外科颈前内侧入路、 肩关节 前内侧入路时应该注意的一个局部地区,也是三角肌与胸大肌天然分界的有用标志。当手术修复在剥离三角肌与胸大肌的联合处时,要注意沿三角胸大肌间沟进入锁骨下静脉的头静脉,一旦损伤,其近端可能回缩,不易止血。

a)胸大肌的血供有多个来源,其中以 胸肩峰动脉 的上、下胸肌支,腋动脉发出的胸肌支和胸廓内动脉的前肋间 动脉 和穿支较为重要,还有胸最上动脉的胸肌支等。不同来源的 血管 ,在肌内有丰富的吻合。

b)支配神经:发自 脊神经 臂丛的胸外侧神经和胸内侧神经。

技术与应用

1.1979年,有学者介绍了胸大肌皮瓣在头颈肿瘤缺损修复中的应用,随后该皮瓣很快取代了当时的其他带蒂皮瓣,成为头颈肿瘤切除术后修复最常用的组织瓣。但是,胸大肌皮瓣的血供并非十分可靠,据报道皮瓣发生坏死和部分坏死的比例高达7%一20%.但是,由于胸大肌皮瓣的制备简便,术中无需变换体位,并且不需要行 血管吻合 ,供区也多可以直接拉拢缝合,因此对于不具备 显微外科 技术的单位和不适合作游离瓣移植的患者,胸大肌皮瓣仍是可靠的修复方法。

2.改良的方法采用胸大肌内侧入路法,由于胸大肌的内侧较外侧薄,与胸壁之间有明显的层次,十分容易翻起,而由于没有 胸小肌 的干扰,对于血管蒂的定位较外侧人路法更加快速、简便和安全。另外,皮瓣制备中仅切取胸大肌内侧的部分肌肉,使得胸大肌外侧的大部分 肌纤维 得以保留,从而最大限度地保留了胸大肌的功能。传统的胸大肌皮瓣的蒂部为肌肉血管蒂,当其从锁骨表面越过时,臃肿的肌肉会造成对血管蒂的压迫,从而影响肌皮瓣的血供,实际上,很多胸大肌皮瓣失败的原因都可以归结为血管蒂根部的受压。另外,臃肿的肌肉血管蒂从锁骨表面越过时也限制了血管蒂的长度,为了延长血管蒂的长度,传统的方法是将皮岛设计得更远离胸大肌的远端,甚至位于 腹直肌鞘 的表面。但是由于胸肩峰动脉对腹直肌鞘表面皮肤的供血跨越了一个血管单位,根据Taylor的理论,该区域的血供不是十分可靠,这样就造成了皮岛血供的随意性和不可靠性,从而增加了皮瓣坏死的机率。为了防止血管蒂的受压和延长血管蒂的长度,方法是将胸大肌皮瓣制备成真正的岛状瓣,即锁骨下方5cm的血管蒂不携带任何肌肉,这样使得血管蒂越过锁骨表面时不易受压,并且大大延长肌皮瓣的血管蒂长度,同时,由于将皮岛全部设计位于胸大肌的表面,使得其血供十分可靠工,提高了胸大肌皮瓣的成功率。如果需要更长的血管蒂,还可以采用血管蒂自锁骨后方通过的方法,该方法使得血管蒂长度得以进一步延长4cm。但是操作时应十分小心,慎防误伤血管蒂根部和锁骨下动静脉,以免造成严重的后果。

引发疾病

近年来,随着业余体育锻炼和健美爱好者的增多,胸大肌损伤的 发病率 逐年上升。胸大肌损伤最常见于20~40岁男性,与优势手臂(armdominance)无关,损伤的原因包括 举重篮球足球摔跤 、直接撞击等。损伤机制为上肢充分外展外伸时过度拉伸或撞击肌肉所致。胸大肌损伤的患者临床表现包括局部疼痛、皮肤瘀斑、 水肿 和运动受限,没有 影像学 的帮助,临床很难判断损伤的类型。

胸大肌损伤的程度判断十分重要,部分撕裂者可以选择保守治疗,而完全断裂者则需手术,根据损伤程度可以分为部分撕裂和完全断裂。胸大肌部分撕裂表现为损伤区域肌纤维肿胀,呈不规则低回声或无回声,肌肉肌腱连续性完好,部分伴有血肿形成;肌腱损伤表现为病变区域的腱体回声不均匀,有的呈现波浪状外观。有报道称胸大肌撕裂可以引起 肱二头肌 长头腱抬高,骨皮质表面可以不光滑平整并伴有撕脱骨折,均有助于诊断。完全断裂表现为肌腱或肌纤维的断裂, 肌腱 完全断裂时局部肌腱缺如,断裂的肌腹回缩可以局部隆起;伴有血肿形成者,则可见低回声、无回声或是混合回声的包块,可以具有占位效应。断端肌腹向内侧回缩,随着时间延长,回缩肌肉和肌腱断端之间黏连可以形成假性肌腱,可能会给超声明确诊断胸大肌损伤的类型和范围带来困难,在实际工作中应该注意鉴别。高频超声可以定位胸大肌及其肌腱损伤的 解剖学 部位,判断撕裂的程度和范围,为临床治疗方案的选择提供帮助。但是胸大肌解剖走行复杂,需要超声医师积累丰富的解剖学知识和 肌肉 扫查经验,掌握肌肉和肌腱损伤的回声特点、部位以及连续性判断要点,才能正确评估胸大肌及其肌腱的损伤。

中文名
胸大肌
外文名
Pectoralis major muscle
别名
胸肌
位置
胸廓前上部浅层
形状
扇型
起端
锁骨部,胸肋部和腹部
止点
肱骨大结节嵴